重大變化一：DRG/DIP 支付方式改革全面落地

DRG/DIP 支付方式改革是醫(yī)保領(lǐng)域的一場深刻變革，從2025年起將在全國全面落地實施，將徹底改變我們的看病模式和醫(yī)院運營方式。

·什么是DRG/DIP 支付方式改革？簡單來說：

改革前：醫(yī)院按照提供的每一項醫(yī)療服務(wù)收費（做一項檢查收一次費）

改革后：按照病種整體打包付費（確定某種病的總費用標(biāo)準(zhǔn)）

通過這個動作，國家向老百姓釋放了一個明確的信號：

醫(yī)保只作為基本保障，但是想用好藥，可以通過商保解決。

·那哪些藥可以通過醫(yī)保報銷呢？藥品分為，甲類，乙類，丙類

醫(yī)保報銷范圍：

甲類藥品，可以報銷

乙類藥品，一定額度

丙類藥品，不可報銷。

以下是一些「剛需但不報銷」的丙類藥物案例，對某些患者而言可能是救命藥

DRG醫(yī)?？刭M

1.罕見病治療藥物

諾西那生鈉（注射劑）-脊髓性肌萎縮癥治療藥物，年治療費用約70萬元

依洛尤單抗（注射劑）-多發(fā)性骨髓瘤治療藥物，單針費用約 2萬元

2.未進(jìn)入醫(yī)保的抗腫瘤靶向藥

部分 CAR-T 細(xì)胞療法-治療特定血液腫瘤，單次治療費用約 120萬元

部分 ALK 抑制劑-用于ALK陽性非小細(xì)胞肺癌，月均治療費用約3-5萬元

3.進(jìn)口創(chuàng)新藥物

艾伏尼布-用于治療攜帶IDH1突變的復(fù)發(fā)難治性急性髓系白血病，未納入醫(yī)保

多個新型抗腫瘤免疫治療藥物-雖然在臨床上顯示出良好療效，但因價格昂貴未能通過醫(yī)保談判

·DRG/DIP 支付方式改革積極影響

1.減少過度醫(yī)療：醫(yī)生不再有動力過度檢查和治療，降低醫(yī)療風(fēng)險

2.醫(yī)療費用更透明：事先知道某種疾病的大致費用，減少"看病貴"感受

3.提升醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)院為了控制成本，會提高診療精準(zhǔn)度和規(guī)范性

·DRG/DIP 支付方式改革消極影響

1.特殊病例處理：對于疑難復(fù)雜病例，醫(yī)院可能優(yōu)先安排簡單病例

2.分解住院現(xiàn)象：一些醫(yī)院可能將一次住院分成多次，規(guī)避單次支付限制，需要長期住院治療的疾病患者可能面臨，需要過早出院或在多個醫(yī)院之間奔波的風(fēng)險。

3.醫(yī)院收治意愿：對于成本高、風(fēng)險大的病種，醫(yī)院收治積極性可能下降

重大變化二 ：職工醫(yī)保門診共濟保障改革

出處：《關(guān)于全面推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障改革的通知》

國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于全面推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障改革的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024）52號）將于2025年1月1日起實施：

1.職工醫(yī)保個人賬戶資金比例將進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整

·調(diào)整前：

單位繳費中有一部分（約30%，具體各地不同）劃入職工個人賬戶

職工個人繳費的全部（100%）劃入個人賬戶·退休人員可能獲得更高比例的個人賬戶資金

·調(diào)整后（2025年1月1日起實施）：

單位繳費部分將全部或大部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金，不再或少量劃入個人賬戶

職工個人繳費仍全部劃入個人賬戶

對退休人員可能設(shè)立過渡期政策

來源：國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》 （國辦發(fā)〔2021）14號）第二條第（四）點明確提出：“逐步將單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部納入統(tǒng)籌基金”。

2.普通門診費用正式納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍

知識小科普：什么是統(tǒng)籌基金

醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是指由參保單位和個人按規(guī)定繳納的，用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用的共濟資金池。它是我國基本醫(yī)療保險制度的核心組成部分。

·統(tǒng)籌基金與個人賬戶的區(qū)別

引用來源：人力資源和社會保障部《關(guān)于印發(fā)〈職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理暫行辦法〉的通知》 （人社部發(fā)（2010]63號）第二條規(guī)定：“個人賬戶是職工基本醫(yī)療保險的組成部分，用于支付參保人員在門診就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。”

重大變化三：連續(xù)參保激勵和零報銷激勵政策

出處：《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》

根據(jù)國務(wù)院辦公廳2024年8月1日發(fā)布的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》，從2025年1月1日起實施：

（1）連續(xù)參保激勵：連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年后，每多參保1年，可提高大病保險最高支付限額不低于1000元

（2）零報銷激勵：當(dāng)年未使用醫(yī)?；饒箐N的參保人，次年可享受不低于1000元的大病保險獎勵額度

重大變化四：醫(yī)保個人賬戶使用范圍擴大

1.醫(yī)保個人賬戶可用于支付近親屬的醫(yī)療費用

2.醫(yī)保錢包功能推廣，實現(xiàn)跨省份家庭成員醫(yī)保賬戶資金共濟

一句話總結(jié)：

2025 年醫(yī)保改革通過 DRG/DIP 付費方式控制醫(yī)療成本、門診共濟調(diào)整個人賬戶結(jié)構(gòu)、連續(xù)參保激勵提高保障水平、擴大賬戶使用范圍，整體上強化了基本醫(yī)保的“?；?、廣覆蓋”屬性，但也凸顯了對罕見病、重大疾病患者等特殊群體的保障缺口，釋放了“基本醫(yī)保+商業(yè)保險”多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建的明確信號。

上述政策信息主要基于國家醫(yī)保局和國務(wù)院辦公廳發(fā)布的官方文件，以及主流媒體對這些政策的報道和解讀。不過需要特別說明的是，2025年的部分政策細(xì)節(jié)可能會隨著實施過程有所調(diào)整，建議關(guān)注國家醫(yī)保局官網(wǎng)（nhsa.gov.cn）及各地醫(yī)保部門的最新公告，獲取最準(zhǔn)確、最新的政策信息。

如果您需要了解更確切的政策細(xì)節(jié)，可以直接訪問國家醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線進(jìn)行咨詢。

【免責(zé)聲明】本內(nèi)容由太保整理發(fā)布，不構(gòu)成任何投資或保險建議，僅供參考。所含信息已盡力確保準(zhǔn)確，但不對其完整性和準(zhǔn)確性作出保證。本文版權(quán)歸太保所有，未經(jīng)許可不得轉(zhuǎn)載。太保不對因使用本新聞內(nèi)容產(chǎn)生的任何損失承擔(dān)責(zé)任。

本文來源：太平洋產(chǎn)險吉林分公司